Mutações predisponentes à trombofilia em indivíduos de Minas Gerais - Brasil com suspeita clínica de trombose / Predisposing thrombophilic mutations in individuals with clinical suspicion of thrombosis from Minas Gerais, Brazil

A trombose é reconhecidamente uma doença de caráter multifatorial. Sua ocorrência está intimamente relacionada à presença de fatores genéticos e adquiridos que concorrem isoladamente ou em associação para o seu desencadeamento. No entanto, a frequência dos fatores genéticos pode variar de acordo com a origem étnica e com outros aspectos epidemiológicos dos grupos de indivíduos e populações estudadas. No Brasil, dados referentes a indivíduos brasileiros e em especial do estado de Minas Gerais são escassos. O objetivo do presente estudo foi investigar a frequência das mutações fator V Leiden e G20210A no gene protrombina em 1.103 indivíduos com suspeita clínica de trombofilia, empregando a técnica da reação em cadeia da polimerase seguida de restrição enzimática (PCR-RFLP). Os dados foram analisados usando-se o programa Epi Info versão 6.04. A amostra consistiu de 76,16 por cento mulheres e 23,84 por cento homens, com média de idade de 43,06± 14,65. A mutação fator V Leiden foi observada em heterozigose em 7,52 por cento dos indivíduos e em 0,36 por cento em homozigose. A mutação G20210A no gene da protrombina apresentou-se em heterozigose em 5,90 por cento dos indivíduos e em homozigose em 0,18 por cento. O presente trabalho mostra a importância dos testes genéticos conforme o perfil da população analisada, ressaltando informações epidemiológicas da população brasileira e benefícios clínicos.

Thrombosis is known to be a multifactorial disease. Its incidence is directly related to the presence of genetic and acquired factors that concur separately or in association to its appearance. However, the frequency of genetic factors can vary according to ethnic background and with other epidemiological aspects of populations. Data from Brazilian individuals and especially those from the State of Minas Gerais are scarce. The present study aims at investigating the frequencies of the factor v Leiden and the G20210G prothrombin gene mutations of 1103 individuals with clinical suspicion of thrombophilia employing the Polymerase Chain Reaction technique followed by enzymatic restriction (PCR-RFLP). The data were analyzed using the Epi Info computer program version 6.04. The sample constituted of 76.16 percent women and 23.84 percent men, with an average age of 43.06 ± 14.65 years. The factor V Leiden mutation was observed as heterozygosis in 7.5 percent of individuals and as homozygosis in 0.36 percent. The G20210A prothrombin gene mutation appeared as heterozygosis in 5.90 percent of the individuals and as homozygosis in 0.18 percent. The present study shows the importance of genetic tests taking into account the profile of the studied population, and stressing the epidemiological information of the Brazilian population and the clinical benefits.

Prevalence of C282Y and H63D mutations in the HFE gene of Brazilian individuals with clinical suspicion of hereditary hemochromatosis / Prevalência das mutações C282Y e H63D no gene HFE em indivíduos brasileiros com suspeita clínica de hemocromatose hereditária

Classical hereditary hemochromatosis is a recessive autosomal disease related to a systemic iron overload that is frequently related to C282Y and H63D mutations in the HFE gene. In Brazil, reports on HFE gene mutation frequencies are rare, mainly in regards to a representative sample population. This study intended to determine theprevalence of C282Y and H63D mutations among individuals with clinical suspicion of hereditary hemochromatosis. A total of 1955 patients were studied with C282Y andH63D mutations being detected by the polymerase chain reaction technique followed by enzymatic restriction. The sample consisted of 76.6% men and 23.4% women. The highest percentage of analyzed individuals (56.9%) was concentrated in the 41 to 60- year-old age group. Although there were no genic or genotypic differences between genders, a higher number of over 60-year-old women was observed. The C282Y mutation was found as homozygous in 2.9% of the cases and as heterozygous in 10.1%, while the H63D was homozygous in 4.3% and heterozygous in 30.6%. The C282Y and H63D mutant allele frequencies were 0.079 and 0.196, respectively. Thehighest frequency was observed for H63D which was in genetic equilibrium. This work is important to determine the genetic profile of the population with hereditary hemochromatosis in Brazi.

A hemocromatose hereditária clássica (HH) é uma doença autossômica recessiva caracterizada por uma sobrecarga sistêmica de ferro, a qual está freqüentemente relacionada às mutações C282Y e H63D no gene HFE. No Brasil, registros das freqüências das mutações no gene HFE são raros, principalmente envolvendo uma amostra representativa da população. Este estudo teve como objetivo a determinação da prevalência das mutações C282Y e H63D em indivíduos com suspeita clínica de HH. Para isto, foram estudados 1955 pacientes para os quais as mutações C282Y e H63Dforam pesquisadas pela técnica de Reação em Cadeia da Polimerase seguida de digestão enzimática. A amostra consistiu de 76,6% homens e 23,4% de mulheres. A maioria dos indivíduos analisados (56,9%) estava concentrada no grupo de 41 a 60 anos. Embora não tenham sido observadas diferenças gênicas e genotípicas entreos gêneros, foi observado um maior número de mulheres na faixa etária acima dos 60 anos A mutação C282Y estava presente em homozigose em 2,9% dos indivíduos e em heterozigose em 10,1%, enquanto H63D estava presente em homozigose em 4,3% e emheterozigose em 30,6% dos indivíduos estudados. As freqüências dos alelos mutantes C282Y e H63D foram de 0,079 e 0,196, respectivamente. Além de mais freqüente entre a população estudada, a mutação H63D mostrou equilíbrio genético, ao contrário da mutação C282Y. Este trabalho tem como importância a determinação do perfil genético da população acometida pela HH no Brasil.

Paraganglioma funcionante do pescoço / Neck functioning paraganglioma

Paragangliomas funcionantes sao tumores raros, produtores de catecolaminas que se originam da crista neural. Apresentamos o caso de um paciente de 11 anos com quadro de hipertensao arterial grave e massa em regiao cervical direita. Apresentou aumento das catecolaminas e metabólitos urinários: epinefrina, 97,8 mug/24hs (Valor de Referência (VR)= 0,5 a 20); norapinefrina, 184,8 mug/24hs (VR= 15 a 80); dopamina, 513,5 mug/24hs (VR=65 a 400); metanefrina 0,08 mg/g de creatinina (VR<0,31); normetanefrina, 0,64 mg/g de creatinina (VR< 0,43); ácido vanilmandélico, 69,3 mumol/24 hs (VR= 10 a 35). A cintilografia com meta-iodobenzil-guanidina (MIBG) mostrou a presença de massa hiperfixante em regiao cervical direita, a qual foi confirmada pela ressonância magnética (RM), que mostrou também uma lesao contra-lateral, que entretanto, nao apresentou captaçao pelo MIBG. Foi realizada a exérese da lesao cervical direita, evoluindo com normalizaçao dos níveis da pressao arterial, catecolaminas e metabólitos urinários. A imuno-histoquímica identificou grânulos de secreçao para enolase neuroespecífica, neurofilamentos, cromogranina, somatostatina e serotonina, que confirmaram o diagnóstico de paraganglioma funcionante, e identificou a presença de anti-proteína S100, que é um preditor de bom prognóstico. O paciente será acompanhado com exames clínicos e laboratoriais periódicos, devido à lesao contra-lateral e para se detectar uma eventual recidiva do tumor à direita. Apesar da presença de fatores de bom prognóstico, estes tumores sao considerados potencialmente malignos.

Avaliaçäo da cintilografia com tecnécio-99m sestamibi como método de localizaçäo no hiperparatireoidismo / Evaluation of cintilography with technetium-99m sestamibi as localization method in the hyperparathyroidism

O hiperparatiroidismo (HPT) é uma disfunção endócrina caracterizada pelo excesso de paratormônio (PTH) circulante, tendo como principal etiologia o adenoma das paratiróides. A cintilografia com Tecnécio-99m Sestamibi (TC-Sestamibi) tem se mostrado superior aos métodos de imagem anteriormente descritos (ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética) para localizar glândulas paratiróides hiperfuncionantes. Estudamos 8 pacientes que realizaram o exame das paratiróides pelo método da cintilografia com TC-Sestamibi no período de 7 meses. O diagnóstico de HPT foi confirmado em 7 pacientes, que apresentavam níveis elevados de cálcio livre (1,7 + 0,3 mmol/l) e PTH (320 + 326 pg/ml). Um paciente não apresentava HPT. Através da cintilografia com TC-Sestamibi foi possível a localização correta do tecido hiperfuncionante em 85,7 por cento (6/7) dos pacientes que apresentavam diagnóstico clínico e laboratorial de HPT, não tendo sido possível esta localização em um dos pacientes (falso-negativo de 14,3 por cento), sendo um paciente negativo verdadeiro. Em todos os pacientes com diagnóstico de HPT foi confirmada a presença de adenoma em pelo menos uma das paratiróides pela cirurgia e posteriormente, pelo exame anátomo-patológico da peça cirúrgica. Estes resultados sugerem que a cintilografia com TC-Sestamibi é um exame eficaz na localização de glândulas hiperfuncionantes em pacientes com HPT quando se trata de adenomas.

Avaliaçäo clínica da glicohemoglobina lábil e estável e da hemoglobina fetal por cromatografia líquida de alta performace / Clinical evaluation of labile and stable glycohemoglobin and of the high performance liquid chromatography

A análise da glicohemoglobina (GHb) por HPLC (high performance liquide chromatography) apresenta a vantagem de fracioná-la em componentes menores como, fraçao lábil (L-A1c) - que se eleva com a hiperglicemia recente -, HbA1c que é a fraçao estável, e hemoglobina fetal. Além disso, idenfica ou sugere a presença de hemoglobinas anômalas. No intuito de definir o valor de referência da HbA1c em adultos foram estudados 56 indivíduos com tolerância normal à glicose (TNG) após teste oral de tolerância à glicose (TOTG) pelos critérios da OMS. Para avaliar se este método é sensível a pequenas elevaçoes da glicemia comparamos 16 indivíduos com tolerância alterada à glicose (TAG) ao grupo com TNG. Foram também estudadas 20 crianças e adolescentes, oito indivíduos com insuficiência renal crônica, oito grávidas e quatro indivíduos com hemoglobinopatias. A GHb foi processada automaticamente pelo método de HPLC (L-9100, Merck-Hitachi). Os níveis de HbA1c foram significantemente maiores nos indivíduos com TAG do que nos indivíduos com TNG (4,09+0,46 por cento e 3,65+0,36 por cento; p=0,0001). O valor de referência encontrado para HbA1c foi 2,9 a 4,4 por cento. A glicemia de jejum apresentou correlaçao positiva com HbA1c (r=0,41;p=0,001) e com L-A1c (r=0,55;p=0,0001) nos indivíduos com TNG. Nos indivíduos com TAG também houve correlaçao positiva da glicemia de jejum com HbA1c (r=0,50;p<0,05) e com glicemoa 2 horas após TOTG (r=0,74; p=0,001). A HbA1c dos indivíduos com TNG (3,65+0,36 por cento) nao se mostrou significantemente diferente da de jovens (3,49+0,28 por cento), grávidas (3,58+0,49 por cento) e urêmicos (3,39+0,25 por cento). Os indivíduos com hemoglobinopatias apresentaram reduçao ou alteraçao na curva da GHb. O ensaio da GHb por HPLC é um método reprodutível e muito sensível a pequenas variaçoes da glicemia, nao sofrendo alteraçoes devido à gravidez, uremia ou em jovens. Além disso, a curva cromatográfica pode fornecer informaçoes seguras do controle metabólico a curto (L-A1c) e longo prazo (HbA1c) ou sugerir hemoglobinopatias.

Tireoidite de Hashimoto com aumento inesperado de triiodotironina: anticorpo anti-triiodotironina / Unexpected increase of triiodothyronine in a case of Hashimoto thyroiditis: anti-triiodothyronine antibody

A presença de anticorpos anti-tiroxina (T4) e antiotriiodotironina (T3) tem sido relatada, sendo que a sua prevalência aumenta em indivíduos com alteraçöes tireoidiana. Descrevemos o caso de uma paciente que se apresentava em hipotireoidismo laboritorial com aumento inesperado de T3 total. O anticorpo anti-tiroperoxidase (anti-TPO) positivo confirmou o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto. O aumento de T3 total sugere a presença de anticorpos anti-T3. Realizamos entäo, um ensaio de T3 marcado e posterior precipitaçäo com polietilenoglicol para comprovar a existência deste anticorpo. A paciente apresentou alta porcentagem de ligaçäo de seu anticorpo anti-T3 marcado, confirmando a existência de anticorpo anti-T3. A associaçäo de tireoidite de Hashimoto e anticorpos anti-T3, apesar e rara, deve ser lembrada nas situaçöes em que os hormônios tireoidianos estäo discordantes em relaçäo à clínica

Insuficiência adrenal primária está freqüentemente associada à adrenoleucodistrofia em crianças / Primary adrenal insufficiency is usually associated to adrenoleukodystrophy in children

Adrenoleucodistrofia (ALD) é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central freqüentemente associada à insuficiência adrenal (IA) primária. Devido a um defeito genético, näo ocorre a oxidaçäo dos ácidos graxos saturados de cadeia muito longa (AGSCML), os quais se acumulam na forma de ésteres de colesterol na substância branca cerebral e no córtex adrenal. O fenótipo mais comum da ALD é a forma cerebral (cerca de 45 por cento) que se desenvolve em indivíduos do sexo masculino entre 5 e 12 anos. A IA primária pode ser a única manifestaçäo do distúrbio em 6 a 8 por cento dos casos. Apresentamos dois irmäos, 8 e 5 anos, masculinos, portadores de adrenoleucodistrofia ligada ao X, associada à insuficiência adrenal primária. O propósito iniciou com mudança comportamental e alteraçöes cognitivas há dois anos. A avaliaçäo já apresentava dismielinizaçäo importante do sistema nervoso central, com déficit neurológico e escurecimento de pele. Os exames laboratoriais e de imagem evidenciaram níveis plasmáticos elevados de AGSCML, IA primária (aumento do ACTH, diminuiçäo da resposta do cortisol ao estímulo com ACTH e elevaçäo da atividade plasmática da renina) e acometimento cerebral. Concomitantemente, foi avaliado o irmäo do propósito, o qual era assintomático. Devido aos níveis de AGSCML, o paciente estava sendo tratado com o óleo de Lorenzo há um ano. Apesar deste tratamento, evoluiu com IA primária, sem outras manifestaçöes neurológicas de ALD. Relatamos o caso de dois irmäos portadores de ALD associada à IA primária.

Positividade do auto-anticorpo anti-gad em pacientes com diabetes insulino-dependente de início recente / Autoantibodies anti-gad positivity in recent onset insulin-dependent diabetes mellitus

O DM tipo I é caracterizado pela presença de auto-anticorpos, entre eles, anti-ilhota, antinsulina e anti-GAD (glutamic acid decarboxilase). O anti-GAD apresenta alta prevalência no DMID de início recente e pode ser detectado vários anos antes da instalaçäo da doença. Diversas metodologias têm sido usadas para a detecçäo do anti-GAD. Avaliamos o anti-GAD de 24 indivíduos portadores de DMID com início da doença há um ano ou menos e oito indivíduos näo diabéticos. Utilizamos o método do anti-GAD por imunoprecipitaçäo (GAD 65 recombinante humano marcado com 125 I). Encontramos uma sensibilidade de 79,2 por cento e uma especificidade de 100 por cento. Nossos resultados säo concordantes com os dados da literatura, indicando que o método utilizado mostrou-se bastante útil na detecçäo do anti-GAD no soro de pacientes DMID de início recente

Incidentaloma adrenal com elevaçäo de normetanefrinas urinárias: Caso 04/96 (MAM, RG 095.567-2, Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG) / Incidental adrenal masses with increase of urinary normetanephrine: Case 04/96 (MAM, RG 095.567-2, Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG)

O avanço tecnológico na obtençäo de imagens em medicina (ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética) tem proporcionado uma precisäo de detalhes cada vez maior. Por isso, a incidência de achados de massas acidentais está aumentando na mesma proporçäo, obrigando-nos a deparar com novos desafios diagnósticos e terapêuticos. O incidentaloma da adrenal apresenta-se nesta categoria, constituindo um problema diagnóstico e um dilema terapêutico. O feocromocitoma é um tumor raro, que incide em apenas 0,1 por cento dos indivíduos hipertensos e se carateriza por extrema variabilidade na sua expressäo clínica. Raramente o tumor é clinicamente silencioso, porém, frequentemente, seu diagnóstico é estabelecido somente após remoçäo de um incidentaloma adrenal ou autópsia. Neste relato de caso apresentamos uma paciente assintomática, portadora de feocromocitoma silencioso, com aumento apenas dos níveis de normetanefrinas urinárias, alertando para a importância da investigaçäo funcional destas massas encontradas incidentalmente. Os resultados alterados em apenas um dos metabólitos urinários de catecolaminas (HPLC) confirmam achados prévios, de serem estes os mais sensíveis para investigaçäo dos incidentalomas adrenais na detecçäo de feocromocitomas.

Síndrome de Werner: aspectos clínicos e endocrinológicos / Werner's syndrome: clinical and endocrinologycal aspects

A síndrome de Werner é uma doença autossômica recessiva rara na qual os indivíduos afetados apresentam sintomas de envelhecimento precoce associado a diferentes graus de intolerância a glicose e a hipogonadismo. Recentemente, tivemos a oportunidade de estudar um paciente de 34 anos, masculino, portador de síndrome de Werner, cujo quadro clínico era composto de várias alteraçöes características, diabetes mellitus e hipogonadismo clínico. diabetes mellitus se apresentou como um estado de resistência insulínica, caracterizada através da avaliaçäo das glicemias durante o jejum e em períodos inter e pós prandiais, com e sem infusäo insulínica. Durante 6 dias consecutivos o paciente foi submetido a insulinizaçäo endovenosa em concentraçöes crescentes (das 8:00 às 18:00h, diariamente) em vigência de dieta, chegando a receber uma dose de 192U/hora. A média dos níveis glicêmicos nestes 6 dias foi de 328 ñ 85 mg/dl (x ñ DP). Por outro lado, quando em jejum de 10 horas, observamos uma queda espontânea dos níveis glicêmicos, com média de 259 ñ 55 mg/dl (p = 0,02). Uma tendência à melhora dos níveis glicêmicos durante o jejum tornou-se mais evidente ao se associar a insulina (em dose crescente até atingir 16 U/hora, num período de infusäo de 5 horas), com média de 177 ñ 102 mg/dl (p = 0,07). A ligaçäo da insulina ao seu receptor em eritrócitos humanos também foi avaliada. No paciente com síndrome de Werner, a fraçäo de insulina especificamente ligada a eritrócitos (insulina ligada/insulina total) foi de 11,4 por cento numa concentraçäo traçadora de insulina (800) pg/ml), semelhante ao valor encontrado em sete voluntários normais (10,2 ñ 2,4 por cento). O estudo do hipogonadismo evidenciou no estado basal testosterona de 141 ng/dl (VN: 350-1000 ng/dl) e teste de estímulo com LHRH para LH (mUI/ml) e FSH (mUI/ml), respectivamente: basal = 3,3 e 20,1/30 min = 19,8 e 26,1/60 min = 21,0 e 30,1/90 min = 18,5 e 29,5. Em resumo, descrevemos o caso de um paciente com síndrome de Werner no qual pudemos comprovar uma resistência à insulina predominantemente nos estados pós-prandiais (talves relacionada à escassez de tecido muscular e adiposo e/ou alteraçöes a nível de pós receptor) e a presença de hipogonadismo central. Uma melhor compreensäo da síndrome de Werner pode ajudar a elucidar os mecanismos do envelhecimento fisiológico